붙임2.

입 찰 참 가 신 청 서							처리기간
							즉 시
신청인	상 호 명				사업자등록번호
	주 소				전 화 번 호
	대 표 자				주민등록번호
입 찰 개 요	입 찰 공 고 (지명) 번 호				입 찰 일 자	2021 . . .
	입 찰 건 명
시설현황		작업장 규모
		작업장 위치
		창고 규모
		냉동(냉장)고
		기 타
차량보유현황		냉장/냉동차
		기 타
납품가격기준			도매( ), 소매( ), 기타( )
(現) 거래처		복지시설 및 공공기관
		기타(산업체 등)
물품구입방법			경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간			시간 분 (거리 : ㎞)
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성명 : 주민등록번호 :				본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. (인)
2021년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 2021. . . 신청인 (인) 만덕종합사회복지관장 귀하

업 체 소 개 서

순	구 분	작 성 내 용	비고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원
2	사업장(작업장,사무실) 기구․시설 현황(사진첨부)	*전처리 작업범위 기록 - 전체 납품량 기준 직접작업( %), 위탁작업( %) *작업장 기구현황: - 품목명/수량/규격 순서로 기록 (별지작성) *시설현황: 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡) 숙성실( ㎡),전처리 작업공간( ㎡)
3	냉동․냉장차량,탑차 보유현황	*냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) *냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) *일반탑차 보유(1t차량 대) *차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
4	직원현황	*정식직원(사무실: 명, 배송직원: 명) *시간제직원(사무실: 명, 배송직원: 명)
5	식품취급자,배송담당자의 건강진단 여부(건강진단증 사본 첨부:직원 모두)	※작성시 주의 : 직원 현황의 총인원 일치, 시간제직원 까지 모두 작성 ※순서대로 작성 : 건강진단여부(성명/최근 건강진단일)
6	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량의 정기소독 여부(최근 소독필증 사본)	※순서대로 작성 (작업장과 차량 구분하여 내용대로 작성) *작업장: 소독의뢰 업체명/소독방법/최근소독일 *차량: 차량번호/소독의뢰 업체명/소독방법/최근 소독일

※ 위 작성 내용은 서류심사 내용이므로 「작성내용」을 구체적으로 정리하여 제출할 것.

※ 축산물납품희망업체는 축산물등급확인서원본 및 사본을 반드시 제출할 것

위 내용은 제출서류와 내용이 동일함을 증명합니다.

2021.    .      .

작성자: 대표                    (인)

붙임 3.

식자재 납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2017. 01. ~ 2020 현재까지 (최근3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한

불이익도 감수하겠습니다.

2021년   월   일

제출업체명 :                              (인)

붙임 5.

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 만덕종합사회복지관에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 만덕종합사회복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2021년     월     일

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                       (인)

만덕종합사회복지관장 귀하

붙임 6.

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「만덕종합사회복지관」에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정,결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 만덕종합사회복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 만덕종합사회복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 만덕종합사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 만덕종합사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 만덕종합사회복지관의 조치와 관련하여 당사가  만덕종합사회복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.        .       .

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                       (인)

만 덕 종 합 사 회 복 지 관 장 귀중